{"id":1712,"date":"2019-03-08T22:15:13","date_gmt":"2019-03-08T21:15:13","guid":{"rendered":"http:\/\/dev5.sclerodermie.ca\/?page_id=1712"},"modified":"2019-03-08T22:15:13","modified_gmt":"2019-03-08T21:15:13","slug":"latteinte-pulmonaire-et-son-traitement-dans-la-sclerose-systemique-premiere-partie","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/dev5.sclerodermie.ca\/en\/information-2\/articles-and-publications\/latteinte-pulmonaire-et-son-traitement-dans-la-sclerose-systemique-premiere-partie\/","title":{"rendered":"L\u2019ATTEINTE PULMONAIRE ET SON TRAITEMENT DANS LA SCL\u00c9ROSE SYST\u00c9MIQUE &#8211; Premi\u00e8re partie"},"content":{"rendered":"<p><span style=\"color: #cb602a;\"><strong>Tamara Grodzicky, MD, FRCPC<\/strong><\/span><br \/>\n<strong>Rhumatologue<\/strong><br \/>\n<strong>Clinique des connectivites<\/strong><br \/>\n<strong>H\u00f4pital Notre-Dame, Centre Hospitalier de l\u2019Universit\u00e9 de Montr\u00e9al<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>L\u2019atteinte des poumons est une des complications internes les plus fr\u00e9quentes de la scl\u00e9rose syst\u00e9mique (ou scl\u00e9rodermie), survenant chez plus de 70% des malades. Elle peut affecter les poumons \u00e0 des degr\u00e9s variables, et conf\u00e8re g\u00e9n\u00e9ralement un pronostic plus sombre dans les cas plus s\u00e9v\u00e8res. Il existe deux types principaux de complications pulmonaires reli\u00e9s \u00e0 la scl\u00e9rodermie\u00a0: la maladie pulmonaire interstitielle (MPI) et l\u2019hypertension art\u00e9rielle pulmonaire (HTAP), qui peuvent survenir de fa\u00e7on isol\u00e9e ou coexister. Dans ce num\u00e9ro, nous allons traiter\u00a0 de la MPI.<\/p>\n<p>La MPI survient le plus souvent dans la scl\u00e9rose syst\u00e9mique de forme diffuse, g\u00e9n\u00e9ralement durant les trois \u00e0 cinq premi\u00e8res ann\u00e9es de la maladie. Sur le plan clinique, les malades peuvent se plaindre de fatigue inexpliqu\u00e9e, de diminution de capacit\u00e9 \u00e0 l\u2019effort, d\u2019essoufflement et\/ou de toux s\u00e8che persistante. L\u2019examen physique peut r\u00e9v\u00e9ler des anomalies \u00e0 l\u2019auscultation des poumons avec le st\u00e9thoscope. Des examens dirig\u00e9s permettent de pr\u00e9ciser le diagnostic\u00a0: radiographie pulmonaire, tests de fonction respiratoires (TFR), CT-scan pulmonaire \u00e0 haute r\u00e9solution, et bronchoscopie avec lavage broncho-alv\u00e9olaire dans certains cas pour la recherche de cellules inflammatoires. Une biopsie pulmonaire est rarement n\u00e9cessaire, sauf dans les cas o\u00f9 le diagnostic demeure incertain malgr\u00e9 les investigations cit\u00e9es. Lorsqu\u2019un diagnostic de MPI active est pos\u00e9 (pr\u00e9sence d\u2019inflammation au niveau des poumons, ou \u00ab\u00a0alv\u00e9olite\u00a0\u00bb), un traitement immunosuppresseur est g\u00e9n\u00e9ralement d\u00e9but\u00e9 pour diminuer l\u2019activit\u00e9 des cellules immunitaires responsables de l\u2019inflammation. Cependant, lorsqu\u2019il s\u2019agit de fibrose pulmonaire (MPI aux stades avanc\u00e9s avec surtout la pr\u00e9sence de cicatrices dans les poumons), les traitements immunosuppresseurs peuvent \u00eatre moins efficaces. N\u00e9anmoins, un traitement immunosuppresseur pourrait \u00eatre tent\u00e9 pour une p\u00e9riode de quelques mois dans certains cas particuliers de fibrose progressive sans \u00e9vidence d\u2019inflammation significative au bilan.<\/p>\n<p>\u00c9tant donn\u00e9 que les atteintes pulmonaires reli\u00e9es \u00e0 la scl\u00e9rodermie sont souvent silencieuses dans les phases pr\u00e9coces de la maladie, les m\u00e9decins traitants effectuent des tests de d\u00e9pistage p\u00e9riodiquement chez leurs patients, sachant qu\u2019un traitement appropri\u00e9 d\u00e9but\u00e9 rapidement donne les r\u00e9sultats les plus favorables.<\/p>\n<p>Consid\u00e9rant que les traitements immunosuppresseurs peuvent engendrer des effets secondaires (p.ex. la baisse des globules blancs dans le sang ou une plus grande susceptibilit\u00e9 aux infections),\u00a0 la d\u00e9cision de d\u00e9buter un traitement dans la MPI doit \u00eatre prise apr\u00e8s avoir \u00e9valu\u00e9 le risque de toxicit\u00e9 du traitement en comparaison avec les bienfaits escompt\u00e9s. Il existe des indications pr\u00e9cises pour d\u00e9buter un traitement chez les malades atteints de MPI\u00a0dans la scl\u00e9rodermie: il s\u2019agit de la pr\u00e9sence de sympt\u00f4mes respiratoires, d\u2019une fonction pulmonaire anormale ou en d\u00e9t\u00e9rioration (tel que d\u00e9montr\u00e9e par les TFR), et d\u2019une maladie \u00ab\u00a0active\u00a0\u00bb (progressive).<\/p>\n<p>En raison de la raret\u00e9 relative de la maladie, il est parfois difficile de mener des \u00e9tudes de recherche clinique faites de mani\u00e8re optimale chez des patients scl\u00e9rodermiques atteints de MPI. Cependant, les r\u00e9sultats de certaines \u00e9tudes r\u00e9centes nous d\u00e9montrent qu\u2019un traitement avec prednisone (\u00ab\u00a0cortisone\u00a0\u00bb) en comprim\u00e9s associ\u00e9e \u00e0 la cyclophosphamide (Procytox\u00ae) donn\u00e9e par perfusion intraveineuse ou en comprim\u00e9s serait efficace. De fa\u00e7on fort int\u00e9ressante, cette combinaison de m\u00e9dicaments semblait aussi avoir un effet favorable au niveau cutan\u00e9, avec une certaine am\u00e9lioration de l\u2019induration de la peau chez la majorit\u00e9 des patients.\u00a0 Une alternative pour les patients ne pouvant pas prendre la cyclophosphamide ou n\u2019ayant pas r\u00e9pondu \u00e0 ce m\u00e9dicament serait l\u2019association de prednisone avec l\u2019azathioprine (Imuran\u00ae) en comprim\u00e9s.<\/p>\n<p>Pour diminuer le risque accru de certaines infections associ\u00e9es aux m\u00e9dicaments immunosuppresseurs, il est recommand\u00e9 d\u2019entreprendre des mesures pr\u00e9ventives, surtout contre certaines infections pulmonaires telles que celle caus\u00e9e par le microbe\u00a0<em>Pneumocystis jiroveci<\/em>\u00a0(ou \u00ab\u00a0PCP\u00a0\u00bb), en administrant du trimethoprim\/sulfam\u00e9thoxazole (Septra\u00ae, un antibiotique utilis\u00e9 tr\u00e8s couramment) par la bouche trois fois par semaine pendant la dur\u00e9e du traitement. De plus, une pr\u00e9vention est essentielle par la vaccination contre la grippe annuellement et contre le pneumocoque aux cinq ans. L\u2019administration d\u2019oxyg\u00e8ne \u00e0 domicile est utilis\u00e9e pour les malades gravement atteints.<\/p>\n<p>Il existe aussi plusieurs traitements exp\u00e9rimentaux, qui sont actuellement en investigation dans des projets de recherche clinique. Par exemple, le mof\u00e9til mycoph\u00e9nolate (CellCept\u00ae) semblait prometteur dans une petite \u00e9tude, mais des \u00e9tudes plus importantes sont encore n\u00e9cessaires pour confirmer les r\u00e9sultats. La greffe de cellules souches autologue est r\u00e9serv\u00e9e pour\u00a0 les atteintes graves. Il s\u2019agit du projet ASTIS \u2013 \u00ab\u00a0<em>A<\/em>utologous\u00a0<em>S<\/em>tem cell\u00a0<em>T<\/em>ransplantation\u00a0<em>I<\/em>nternational\u00a0<em>S<\/em>cleroderma Trial\u00a0\u00bb (<a href=\"http:\/\/www.astistrial.com\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.astistrial.com<\/a>). Le projet ASTIS est un projet europ\u00e9en visant \u00e0 offrir ce traitement exp\u00e9rimental \u00e0 des malades gravement atteints dans le but de reprogrammer leur syst\u00e8me immunitaire et ainsi arr\u00eater l\u2019attaque auto-immune scl\u00e9rodermique. Les rhumatologues de l\u2019h\u00f4pital Notre-Dame au CHUM font \u00e9quipe avec les h\u00e9matologues de l\u2019h\u00f4pital Maisonneuve-Rosemont (qui est un des principaux centres de greffe de mo\u00eblle au Canada) et sont maintenant un centre participant au projet ASTIS. \u00c0 ce jour, plus de 85 malades ont \u00e9t\u00e9 recrut\u00e9s en France, en Suisse et en Allemagne avec des r\u00e9sultats encourageants. Les comit\u00e9s de la recherche et les comit\u00e9s d\u2019\u00e9thique \u00e0 la recherche de l\u2019h\u00f4pital Maisonneuve-Rosemont et du CHUM ont\u00a0 donn\u00e9 le feu vert \u00e0 notre \u00e9quipe pour recruter des malades.<\/p>\n<p>Enfin, dans les cas tr\u00e8s avanc\u00e9s et ne r\u00e9pondant pas au traitement, une greffe des poumons ou c\u0153ur-poumons peut \u00eatre envisag\u00e9e apr\u00e8s une \u00e9valuation m\u00e9dicale et multidisciplinaire d\u00e9taill\u00e9e.<\/p>\n<p>Par ailleurs, plusieurs traitements utilis\u00e9s dans le pass\u00e9 n\u2019ont montr\u00e9 aucune efficacit\u00e9 pour la MPI dans des \u00e9tudes plus r\u00e9centes, tels que\u00a0: D-p\u00e9nicillamine (Cuprimine\u00ae), m\u00e9thotrexate, colchicine, acide para-amino-benzo\u00efque, chlorambucil, EDTA et le m\u00e9thysergide. Ceci d\u00e9montre l\u2019importance de prouver par des projets de recherche rigoureux l\u2019efficacit\u00e9 des traitements nouveaux dans la scl\u00e9rodermie.<\/p>\n<p>Lors du suivi des patients atteints de MPI, les objectifs de l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale sont la recherche des signes d\u2019am\u00e9lioration ainsi que la recherche des effets secondaires possibles reli\u00e9s au traitement. Le suivi se fait par le questionnaire m\u00e9dical, l\u2019examen physique et par des tests p\u00e9riodiques\u00a0: pr\u00e9l\u00e8vements sanguins mensuels (et analyse d\u2019urine pour la cyclophosphamide) pour surveiller les effets secondaires potentiels, et investigations pulmonaires sp\u00e9cifiques aux trois \u00e0 six mois (TFR et CT-scan pulmonaire \u00e0 haute r\u00e9solution) pour d\u00e9terminer la r\u00e9ponse au traitement. Le traitement est poursuivi lorsqu\u2019il y a \u00e9vidence d\u2019am\u00e9lioration. La dur\u00e9e optimale du traitement efficace n\u2019est pas encore d\u00e9termin\u00e9e dans les \u00e9tudes, mais la strat\u00e9gie g\u00e9n\u00e9ralement adopt\u00e9e est de continuer les m\u00e9dicaments jusqu\u2019\u00e0 ce que l\u2019am\u00e9lioration atteigne un plateau, puis d\u00e9buter une diminution graduelle par la suite. Le but vis\u00e9 alors n\u2019est pas n\u00e9cessairement d\u2019arr\u00eater les m\u00e9dicaments mais de donner les doses les plus faibles permettant de maintenir inactive l\u2019atteinte des poumons tout en \u00e9vitant les effets secondaires autant que possible. Au total, il peut \u00eatre n\u00e9cessaire de maintenir les traitements pendant plusieurs ann\u00e9es.<\/p>\n<p>La MPI est donc une atteinte potentiellement grave de la scl\u00e9rodermie. Une surveillance attentive de la part des m\u00e9decins traitants ainsi qu\u2019un traitement immunosuppresseur pr\u00e9coce appropri\u00e9 peuvent am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de vie et l\u2019esp\u00e9rance de vie des malades. Plusieurs \u00e9tudes sont en cours pour identifier de nouveaux traitements efficaces et avec moins d\u2019effets secondaires.\u00a0<\/p>\n<p>Le Bulletin de Scl\u00e9rodermie Qu\u00e9bec, Printemps 2007, volume 11, num\u00e9ro 1, pages 4 et 5<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><a href=\"http:\/\/dev5.sclerodermie.ca\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/Atteinte-pulmonaire-partie-1.doc\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><img decoding=\"async\" loading=\"lazy\" class=\"alignnone size-thumbnail wp-image-1056\" src=\"http:\/\/dev5.sclerodermie.ca\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/download-word-FR-150x45.png\" alt=\"download-word-FR\" width=\"150\" height=\"45\" \/><\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Tamara Grodzicky, MD, FRCPC Rhumatologue Clinique des connectivites H\u00f4pital Notre-Dame, Centre Hospitalier de l\u2019Universit\u00e9 de Montr\u00e9al &nbsp; L\u2019atteinte des poumons est une des complications internes les plus fr\u00e9quentes de la scl\u00e9rose syst\u00e9mique (ou scl\u00e9rodermie), survenant chez plus de 70% des malades. 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