{"id":1706,"date":"2019-07-08T20:28:00","date_gmt":"2019-07-08T19:28:00","guid":{"rendered":"http:\/\/dev5.sclerodermie.ca\/?page_id=1706"},"modified":"2019-07-08T20:28:00","modified_gmt":"2019-07-08T19:28:00","slug":"latteinte-du-systeme-gastro-intestinal-dans-la-sclerose-systemique-et-son-traitement-premiere-partie","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/dev5.sclerodermie.ca\/en\/information-2\/articles-and-publications\/latteinte-du-systeme-gastro-intestinal-dans-la-sclerose-systemique-et-son-traitement-premiere-partie\/","title":{"rendered":"L\u2019atteinte du syst\u00e8me gastro-intestinal dans la scl\u00e9rose syst\u00e9mique et son traitement &#8211; Premi\u00e8re partie"},"content":{"rendered":"<p><span style=\"color: #cb602a;\"><strong>Tamara Grodzicky, MD, FRCPC<\/strong><\/span><br \/>\n<strong>Rhumatologue<\/strong><br \/>\n<strong>Clinique des connectivites et Laboratoire de recherche en auto-immunit\u00e9<\/strong><br \/>\n<strong>H\u00f4pital Notre-Dame, Centre Hospitalier de l\u2019Universit\u00e9 de Montr\u00e9al<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>L\u2019atteinte du syst\u00e8me gastro-intestinal est pr\u00e9sente chez presque tous les patients souffrant de scl\u00e9rodermie, et peut exister m\u00eame en l\u2019absence de sympt\u00f4mes chez la moiti\u00e9 des malades. La fr\u00e9quence est semblable dans la scl\u00e9rodermie diffuse et limit\u00e9e. L\u2019atteinte la plus pr\u00e9coce et la plus courante est le mauvais fonctionnement (<em>dysfonction<\/em>) de l\u2019\u0153sophage (conduit digestif reliant la bouche \u00e0 l\u2019estomac). Cependant, une dysfonction peut affecter le tube digestif \u00e0 n\u2019importe quel niveau, allant de la bouche \u00e0 l\u2019anus. Les manifestations s\u00e9v\u00e8res sont tout de m\u00eame peu fr\u00e9quentes, survenant chez moins de 10% des patients. L\u2019atteinte du syst\u00e8me gastro-intestinal demande souvent l\u2019\u00e9valuation par un sp\u00e9cialiste des maladies gastro-intestinales, le gastroent\u00e9rologue.<\/p>\n<p>Les anomalies du syst\u00e8me gastro-intestinal sont caus\u00e9es par les m\u00eames m\u00e9canismes physiopathologiques que l\u2019atteinte de tous les autres organes dans la scl\u00e9rodermie\u00a0: il y a des anomalies pr\u00e9coces au niveau des petits vaisseaux sanguins (<em>microvaisseaux<\/em>\u00a0dont l\u2019atteinte cause aussi le ph\u00e9nom\u00e8ne de Raynaud et les ulc\u00e8res digitaux), au niveau du syst\u00e8me nerveux qui contr\u00f4le les mouvements de propulsion de la digestion (<em>p\u00e9ristaltisme<\/em>), et au niveau du syst\u00e8me immunitaire (globules blancs et autoanticorps), menant \u00e9ventuellement \u00e0 un affaiblissement des muscles du tube digestif et \u00e0 la fibrose. Ce dernier stade est souvent associ\u00e9 \u00e0 des sympt\u00f4mes plus prononc\u00e9s.<\/p>\n<p>Dans cette premi\u00e8re partie, nous allons traiter de l\u2019atteinte digestive sup\u00e9rieure\u00a0: oropharyng\u00e9e (bouche et gorge), \u0153sophagienne, et gastrique (estomac).<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>L\u2019atteinte oropharyng\u00e9e<\/strong><\/p>\n<p>La fibrose des tissus de la bouche, incluant la langue, le palais mou (partie arri\u00e8re du palais), et le larynx, ainsi que de la peau qui l\u2019entoure m\u00e8ne souvent \u00e0 un r\u00e9tr\u00e9cissement de l\u2019ouverture de la bouche et peut occasionner plusieurs probl\u00e8mes dus \u00e0 une rigidit\u00e9 et un amincissement de ces structures. Ceci m\u00e8ne \u00e0 des difficult\u00e9s \u00e0 mastiquer et avaler les aliments, surtout lorsqu\u2019accompagn\u00e9 d\u2019un manque de production de salive par atteinte des glandes salivaires (<em>syndrome sec\u00a0<\/em>ou\u00a0<em>syndrome de Sj\u00f6gren<\/em>). Ces probl\u00e8mes surviennent \u00e9ventuellement chez 25% des malades. Les patients peuvent \u00eatre incommod\u00e9s durant les repas, avec des sympt\u00f4mes vari\u00e9s\u00a0: douleurs au niveau de la bouche, sensation que la nourriture colle dans la gorge, r\u00e9tention d\u2019aliments dans la bouche ou la gorge, toux apr\u00e8s avoir aval\u00e9, petite fuite de salive et\/ou d\u2019aliments aux coins de la bouche, et, rarement, aspiration d\u2019aliments dans les poumons.\u00a0 Certains patients peuvent aussi \u00e9prouver quelques difficult\u00e9s \u00e0 parler. Des probl\u00e8mes au niveau de la dentition peuvent survenir \u00e9galement, tel qu\u2019un malalignement des dents ou l\u2019usure anormale (r\u00e9sorption) de l\u2019os de la m\u00e2choire et des gencives, en raison de la pression excessive caus\u00e9e par la peau tendue du visage.<\/p>\n<p>Le traitement des probl\u00e8mes de l\u2019oropharynx demeure surtout ax\u00e9 sur la pr\u00e9vention et le soutien. Il est important de pr\u00e9server la flexibilit\u00e9 de la peau du visage par des exercices r\u00e9guliers. Une consultation en physioth\u00e9rapie peut \u00eatre utile pour enseigner les exercices les plus appropri\u00e9s et dans certains cas des appareils d\u2019\u00e9tirement. Une bonne hygi\u00e8ne dentaire et des visites r\u00e9guli\u00e8res (au moins deux fois par ann\u00e9e) chez le dentiste aident beaucoup \u00e0 pr\u00e9venir les caries dentaires. Il existe plusieurs mod\u00e8les de brosses \u00e0 dents et d\u2019applicateurs de soie dentaire adapt\u00e9s aux patients avec mobilit\u00e9 r\u00e9duite au niveau des mains, et l\u2019avis d\u2019un dentiste ou d\u2019un ergoth\u00e9rapeute peut \u00eatre utile. Le dentiste peut \u00e9galement sugg\u00e9rer des rince-bouches et dentifrices sp\u00e9cialis\u00e9s qui offrent une protection accrue contre les caries. Il est important de contacter le dentiste lorsqu\u2019il y a persistance de douleurs anormales ou d\u2019ulc\u00e9rations au niveau de la bouche, ou lorsque les dents deviennent trop mobiles.<\/p>\n<p>Pour am\u00e9liorer la s\u00e9cheresse de la bouche, il faut boire de l\u2019eau \u00e0 des intervalles r\u00e9guliers, manger des aliments mous, et utiliser des gla\u00e7ons, de la gomme \u00e0 m\u00e2cher sans sucre ou des bonbons sans sucre. Il faut aussi \u00e9viter le tabac, l\u2019alcool et les aliments secs. Une rigidit\u00e9 importante de la bouche peut occasionner des difficult\u00e9s \u00e0 boire dans un verre r\u00e9gulier. Dans ce cas, l\u2019utilisation d\u2019une paille ou d\u2019un verre sp\u00e9cialis\u00e9 est utile. Si ces mesures sont insuffisantes, l\u2019utilisation de salive artificielle ou certains m\u00e9dicaments qui stimulent la production de salive (Salagen\u00ae, ou Evoxac\u00ae) peuvent \u00eatre envisag\u00e9s, selon l\u2019avis du m\u00e9decin traitant. Dans les cas plus s\u00e9v\u00e8res et avanc\u00e9s, des injections locales pour augmenter le volume des l\u00e8vres ainsi que certaines interventions chirurgicales hautement sp\u00e9cialis\u00e9es peuvent \u00eatre employ\u00e9es pour am\u00e9liorer la fermeture de la bouche et la mastication.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>L\u2019atteinte \u0153sophagienne<\/strong><\/p>\n<p>L\u2019atteinte de l\u2019\u0153sophage est la plus pr\u00e9coce et la plus fr\u00e9quente atteinte digestive de la scl\u00e9rodermie. Elle est pr\u00e9sente \u00e9ventuellement chez 90% des malades. Elle peut \u00eatre mise en \u00e9vidence par\u00a0 la\u00a0<em>manom\u00e9trie<\/em>, qui consiste en un examen direct des mouvements de p\u00e9ristaltisme (<em>motilit\u00e9<\/em>) de l\u2019\u0153sophage, ainsi que de l\u2019\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 de la fermeture entre l\u2019\u0153sophage et l\u2019estomac (<em>sphincter \u0153sophagien inf\u00e9rieur<\/em>), la motilit\u00e9 et l\u2019\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 pouvant \u00eatre r\u00e9duites ou absentes dans la scl\u00e9rodermie. D\u2019autres examens, par exemple le repas baryt\u00e9 ou l\u2019\u0153sophagoscopie (passage d\u2019un tube dans l\u2019\u0153sophage pour visualisation directe) sont souvent employ\u00e9s pour rechercher des complications diverses, telles que les ulc\u00e8res, les st\u00e9noses (r\u00e9tr\u00e9cissements de l\u2019\u0153sophage), ou les infections. Les sympt\u00f4mes les plus fr\u00e9quents associ\u00e9s \u00e0 l\u2019atteinte \u0153sophagienne sont\u00a0dus aux probl\u00e8mes suivants\u00a0:<\/p>\n<p>1) Reflux gastro-\u0153sophagien: Le reflux gastro-\u0153sophagien (RGO) est caus\u00e9 par l\u2019incomp\u00e9tence du sphincter \u0153sophagien inf\u00e9rieur qui normalement se ferme apr\u00e8s le passage des aliments de l\u2019\u0153sophage \u00e0 l\u2019estomac. Tel que mentionn\u00e9 ci-haut, cette incomp\u00e9tence est une des premi\u00e8res anomalies de la scl\u00e9rodermie et elle peut \u00eatre la raison qui am\u00e8ne la personne \u00e0 consulter son m\u00e9decin pour la premi\u00e8re fois. La perte d\u2019\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 qui en r\u00e9sulte permet au contenu tr\u00e8s acide de l\u2019estomac de remonter dans l\u2019\u0153sophage, et peut mener \u00e0 plusieurs sympt\u00f4mes\u00a0: sensations de br\u00fblements ou de douleurs (spasmes) dans la poitrine ou dans le creux de l\u2019estomac apr\u00e8s avoir mang\u00e9,\u00a0 et pouvant aussi survenir durant la nuit.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Le traitement du RGO est d\u2019abord bas\u00e9 sur la modification des habitudes de vie\u00a0:\u00a0<\/p>\n<ul>\n<li>\u00e9tablir et maintenir un poids normal car un poids excessif favorise le RGO<\/li>\n<li>\u00e9lever la t\u00eate du lit avec des blocs sous les pattes (les oreillers sont inefficaces)<\/li>\n<li>au lieu de 3 repas par jour, consommer plusieurs petits repas \u00e0 des intervalles r\u00e9guliers<\/li>\n<li>\u00e9viter les aliments acides, \u00e9pic\u00e9s, riches en gras ainsi que certains aliments plus difficiles \u00e0 dig\u00e9rer (p. ex., chou, oignons, brocoli)<\/li>\n<li>\u00e9viter de se coucher moins de trois heures apr\u00e8s un repas<\/li>\n<li>cesser le tabac<\/li>\n<li>minimiser la consommation d\u2019alcool et de caf\u00e9ine.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Il est important de noter que certains m\u00e9dicaments utilis\u00e9s pour traiter d\u2019autres\u00a0 manifestations de la scl\u00e9rodermie, tel que les anti-calciques (p. ex. Adalat\u00ae) pour le ph\u00e9nom\u00e8ne de Raynaud peuvent parfois aggraver le RGO. Si la modification des habitudes de vie n\u2019est pas suffisante, les m\u00e9dicaments les plus efficaces pour traiter le RGO sont de la classe des inhibiteurs de la pompe \u00e0 protons, ou IPP, tels que\u00a0:<\/p>\n<ul>\n<li>Om\u00e9prazole (Losec\u00ae)\u00a020 mg par jour (peut \u00eatre augment\u00e9 \u00e0 20 mg deux fois par jour ou m\u00eame jusqu\u2019\u00e0 40 mg deux fois par jour chez certains patients)<\/li>\n<li>Pantoprazole (Pantoloc\u00ae) 40 mg par jour<\/li>\n<li>Lansoprazole (Pr\u00e9vacid\u00ae) 15 \u00e0 30 mg par jour<\/li>\n<li>Esom\u00e9prazole (Nexium\u00ae) 20 \u00e0 40 mg par jour<\/li>\n<li>Rab\u00e9prazole (Pariet\u00ae) 10 \u00e0 20 mg par jour<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>L\u2019utilisation soutenue de ces m\u00e9dicaments \u00e0 long terme n\u2019est pas associ\u00e9e \u00e0 des effets n\u00e9fastes. Chez certaines personnes qui ne r\u00e9pondent pas \u00e0 l\u2019un ou l\u2019autre des m\u00e9dicaments pr\u00e9c\u00e9dents, l\u2019ajout d\u2019un m\u00e9dicament \u00e0 action diff\u00e9rente\u00a0 (i.e. bloqueurs des r\u00e9cepteurs H2), tel que la famotidine (Pepcid\u00ae) 20 mg deux fois par jour ou la ranitidine (Zantac\u00ae) 150 mg ou 300 mg au coucher peut \u00eatre efficace.<\/p>\n<p>Les chirurgies pour corriger le RGO sont r\u00e9serv\u00e9es aux patients avec reflux grave r\u00e9fractaire \u00e0 tout traitement, puisqu\u2019elles peuvent parfois aggraver certains sympt\u00f4mes digestifs, et les b\u00e9n\u00e9fices ne sont pas toujours durables.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>2)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hypomotilit\u00e9: La diminution des mouvements normaux de l\u2019\u0153sophage (<em>hypomotilit\u00e9<\/em>) peut r\u00e9sulter en des difficult\u00e9s \u00e0 avaler ou la sensation que les aliments collent dans la gorge. Contrairement au RGO, le traitement de l\u2019hypomotilit\u00e9 est surtout m\u00e9dicamenteux, avec des agents qui stimulent les mouvements de l\u2019\u0153sophage et ainsi la propulsion des aliments (m\u00e9dicaments\u00a0<em>prokin\u00e9tiques<\/em>). Les m\u00e9dicaments les plus utilis\u00e9s sont le domp\u00e9ridone et le m\u00e9toclopramide de l\u2019ordre de 10 mg quatre fois par jour \u00e0 prendre trente minutes avant les repas. L\u2019\u00e9rythromycine (250 mg trois fois par jour, trente minutes avant les repas) peut parfois \u00eatre utile si les autres m\u00e9dicaments ont \u00e9chou\u00e9. Par contre, \u00e0 cause de la possibilit\u00e9 d\u2019effets secondaires et d\u2019interactions ind\u00e9sirables avec certains autres m\u00e9dicaments, ces traitements devraient \u00eatre prescrits et suivis avec pr\u00e9caution.<\/p>\n<p>Il est aussi important d\u2019\u00e9viter si possible, ou de n\u2019employer qu\u2019avec prudence, certains m\u00e9dicaments qui pourraient accentuer les risques d\u2019ulc\u00e9ration de l\u2019\u0153sophage chez les patients scl\u00e9rodermiques, tels que les anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens, l\u2019aspirine, les t\u00e9tracyclines, la quinidine, le chlorure de potassium et les biphosphonates en comprim\u00e9s employ\u00e9s dans le traitement de l\u2019ost\u00e9oporose, tels que l\u2019alendronate (Fosamax\u00ae) ou le ris\u00e9dronate\u00a0 (Actonel\u00ae). Les m\u00e9decins sp\u00e9cialistes du traitement de la scl\u00e9rodermie sont familiers avec les indications et les effets secondaires potentiels de ces m\u00e9dicaments, et ils \u00e9valuent toujours le pour et le contre dans toute d\u00e9cision de les prescrire. \u00a0<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>3)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 St\u00e9nose: Le r\u00e9tr\u00e9cissement de l\u2019\u0153sophage (<em>st\u00e9nose<\/em>) risque de survenir si le RGO est prolong\u00e9 et sans traitement. Ceci peut donner des difficult\u00e9s importantes \u00e0 avaler les aliments (sensation de blocage des aliments dans la poitrine ou le creux de l\u2019estomac) ainsi que la r\u00e9gurgitation de liquide par la bouche. Le traitement de la st\u00e9nose consiste en la dilatation du r\u00e9tr\u00e9cissement apr\u00e8s le passage d\u2019un tube dans l\u2019\u0153sophage (\u0153sophagoscopie) par le gastroent\u00e9rologue.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>4)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Infection: Certains sympt\u00f4mes oesophagiens r\u00e9sistants aux traitements usuels peuvent \u00eatre caus\u00e9s par une infection \u00e0 champignon (Candida). Le diagnostic est pos\u00e9 par \u0153sophagoscopie et un traitement est tr\u00e8s efficace\u00a0: il s\u2019agit du m\u00e9dicament nystatin\u00a0 sous forme de suspension liquide 400\u00a0000 unit\u00e9s \u00e0 600\u00a0000 unit\u00e9s quatre fois par jour pendant deux semaines, ou du fluconazole 100 mg une fois par jour pendant sept jours.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>L\u2019atteinte gastrique<\/strong><\/p>\n<p>La fibrose de l\u2019estomac est souvent moins prononc\u00e9e que celle des autres parties du tube digestif, d\u2019o\u00f9 la raret\u00e9 de sympt\u00f4mes importants. Les sympt\u00f4mes principaux dans les cas plus s\u00e9v\u00e8res sont dus au ralentissement de la vidange du contenu gastrique (<em>gastropar\u00e9sie<\/em>) et plus rarement les saignements de l\u2019estomac.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>1)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Gastropar\u00e9sie: Le ralentissement de la vidange du contenu gastrique\u00a0r\u00e9sulte en la sensation d\u2019\u00eatre rassasi\u00e9 peu apr\u00e8s avoir d\u00e9but\u00e9 un repas, des ballonnements et des vomissements plus ou moins s\u00e9v\u00e8res d\u00e9butant quelques heures apr\u00e8s les repas. Les sympt\u00f4mes sont souvent intermittents, avec des p\u00e9riodes d\u2019accalmie pouvant durer plusieurs mois. Cependant, ce probl\u00e8me peut mener \u00e0 une perte de poids et des d\u00e9ficiences nutritionnelles significatives avec le temps. Certains examens peuvent donner des indices indirects de la pr\u00e9sence de gastropar\u00e9sie (repas baryt\u00e9 ou \u0153sophagoscopie), mais l\u2019examen le plus fiable demeure la scintigraphie en m\u00e9decine nucl\u00e9aire. Le traitement est semblable \u00e0 celui de l\u2019hypomotilit\u00e9 de l\u2019\u0153sophage (voir ci-haut), mais les m\u00e9dicaments sont moins efficaces. Lors des p\u00e9riodes de vomissements, il est pr\u00e9f\u00e9rable d\u2019utiliser certains m\u00e9dicaments qui r\u00e9duisent les naus\u00e9es (tels que Gravol\u00ae 50 \u00e0 100 mg ou St\u00e9m\u00e9til\u00ae 10 mg trois fois par jour) et d\u2019\u00e9viter les aliments solides.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>2) Les saignements: Des dilatations anormales des petits vaisseaux sanguins (<em>t\u00e9langiectasies<\/em>) ou des veines (<em>ectasies veineuses<\/em>) sont parfois pr\u00e9sentes au niveau de l\u2019estomac. Ces anomalies peuvent donner des saignements plus ou moins importants, qui entra\u00eenent de l\u2019an\u00e9mie et de la fatigue nouvelle. Si le saignement est important, il peut y avoir apparition de selles de couleur noire ou des vomissements de sang. Mais le plus souvent le saignement se fait \u00e0 bas bruit et l\u2019apparition progressive d\u2019une fatigue nouvelle et parfois de l\u2019essoufflement seront les seuls sympt\u00f4mes. Le diagnostic ainsi que le traitement (coagulation des vaisseaux anormaux par rayon laser) n\u00e9cessitent une visualisation directe par \u0153sophagoscopie. Ces traitements sont habituellement tr\u00e8s efficaces, mais doivent d\u2019habitude \u00eatre r\u00e9p\u00e9t\u00e9s p\u00e9riodiquement (par exemple \u00e0 plusieurs mois d\u2019intervalle). Une r\u00e9section chirurgicale d\u2019une partie de l\u2019estomac est tr\u00e8s rarement pratiqu\u00e9e de nos jours.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Conclusion<\/strong><\/p>\n<p>Malgr\u00e9 la complexit\u00e9 des diff\u00e9rents sympt\u00f4mes reli\u00e9s \u00e0 l\u2019atteinte digestive chez les patients scl\u00e9rodermiques, la majorit\u00e9 des patients m\u00e8nent une vie relativement normale en suivant les recommandations de leurs m\u00e9decins et en ayant un suivi m\u00e9dical appropri\u00e9.<\/p>\n<p>Dans la deuxi\u00e8me partie, nous aborderons les probl\u00e8mes reli\u00e9s \u00e0 l\u2019atteinte du syst\u00e8me gastro-intestinal inf\u00e9rieur (petit intestin et gros intestin ou\u00a0<em>colon<\/em>) et leurs traitements, ainsi que des atteintes plus rares (foie et pancr\u00e9as).<\/p>\n<p>Le Bulletin de Scl\u00e9rodermie Qu\u00e9bec, Hiver 2008-2009, volume 12, num\u00e9ro 2, pages 4 et 5<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><a href=\"http:\/\/dev5.sclerodermie.ca\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/Atteinte-syst\u00e8me-gastro-intestinal-partie-1.doc\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><img decoding=\"async\" loading=\"lazy\" class=\"alignnone size-thumbnail wp-image-1056\" src=\"http:\/\/dev5.sclerodermie.ca\/wp-content\/uploads\/2014\/06\/download-word-FR-150x45.png\" alt=\"download-word-FR\" width=\"150\" height=\"45\" \/><\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Tamara Grodzicky, MD, FRCPC Rhumatologue Clinique des connectivites et Laboratoire de recherche en auto-immunit\u00e9 H\u00f4pital Notre-Dame, Centre Hospitalier de l\u2019Universit\u00e9 de Montr\u00e9al &nbsp; L\u2019atteinte du syst\u00e8me gastro-intestinal est pr\u00e9sente chez presque tous les patients souffrant de scl\u00e9rodermie, et peut exister m\u00eame en l\u2019absence de sympt\u00f4mes chez la moiti\u00e9 des malades. 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