{"id":1702,"date":"2019-07-08T20:25:58","date_gmt":"2019-07-08T19:25:58","guid":{"rendered":"http:\/\/dev5.sclerodermie.ca\/?page_id=1702"},"modified":"2019-07-08T20:25:58","modified_gmt":"2019-07-08T19:25:58","slug":"latteinte-du-systeme-gastro-intestinal-dans-la-sclerose-systemique-et-son-traitement-deuxieme-partie","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/dev5.sclerodermie.ca\/en\/information-2\/articles-and-publications\/latteinte-du-systeme-gastro-intestinal-dans-la-sclerose-systemique-et-son-traitement-deuxieme-partie\/","title":{"rendered":"L\u2019atteinte du syst\u00e8me gastro-intestinal dans la scl\u00e9rose syst\u00e9mique et son traitement – Deuxi\u00e8me partie"},"content":{"rendered":"

Tamara Grodzicky, MD, FRCPC<\/strong><\/span>
\nRhumatologue<\/strong>
\nClinique des connectivites<\/strong>
\nH\u00f4pital Notre-Dame, Centre Hospitalier de l\u2019Universit\u00e9 de Montr\u00e9al<\/strong><\/p>\n

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L\u2019atteinte du syst\u00e8me gastro-intestinal est pr\u00e9sente chez presque toutes les personnes souffrant de scl\u00e9rodermie, et peut exister m\u00eame en l\u2019absence de sympt\u00f4mes chez la moiti\u00e9 des malades. La fr\u00e9quence est similaire dans la scl\u00e9rodermie diffuse et limit\u00e9e. L\u2019atteinte la plus pr\u00e9coce et la plus courante est le mauvais fonctionnement (dysfonction<\/em>) de l\u2019\u0153sophage (conduit digestif reliant la bouche \u00e0 l\u2019estomac). Cependant, une dysfonction peut affecter le tube digestif \u00e0 n\u2019importe quel niveau, allant de la bouche \u00e0 l\u2019anus. Les manifestations graves sont tout de m\u00eame peu fr\u00e9quentes, survenant chez environ 10% des patients. L\u2019atteinte du syst\u00e8me gastro-intestinal demande souvent l\u2019\u00e9valuation par un m\u00e9decin sp\u00e9cialiste des maladies gastro-intestinales, le gastro-ent\u00e9rologue.<\/p>\n

Les anomalies du syst\u00e8me gastro-intestinal sont caus\u00e9es par les m\u00eames m\u00e9canismes physiopathologiques que l\u2019atteinte de tous les autres organes dans la scl\u00e9rodermie\u00a0: il y a des anomalies pr\u00e9coces au niveau des petits vaisseaux sanguins (microvaisseaux,<\/em>\u00a0dont l\u2019atteinte cause aussi le ph\u00e9nom\u00e8ne de Raynaud et les ulc\u00e8res digitaux), de m\u00eame qu\u2019au niveau du syst\u00e8me nerveux qui contr\u00f4le les mouvements de propulsion de la digestion (p\u00e9ristaltisme<\/em>), et au niveau du syst\u00e8me immunitaire (globules blancs et autoanticorps), menant apr\u00e8s plusieurs ann\u00e9es \u00e0 un affaiblissement des muscles du tube digestif et \u00e0 la fibrose. Ce dernier stade est souvent associ\u00e9 \u00e0 des sympt\u00f4mes plus prononc\u00e9s.<\/p>\n

Dans cette deuxi\u00e8me partie, nous allons traiter de l\u2019atteinte digestive inf\u00e9rieure (petit intestin et\u00a0 gros intestin ou\u00a0colon<\/em>), ainsi que des atteintes plus rares (foie, voies biliaires et pancr\u00e9as).<\/p>\n

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L\u2019atteinte du petit intestin<\/strong><\/p>\n

Des anomalies de la fonction du petit intestin sont rapport\u00e9es chez 20 \u00e0 60% des patients atteints de scl\u00e9rodermie. Les sympt\u00f4mes les plus fr\u00e9quents associ\u00e9s \u00e0 ces anomalies sont\u00a0dus aux probl\u00e8mes suivants\u00a0:<\/p>\n

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1)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La malabsorption\u00a0: Environ 10 \u00e0 30% des patients scl\u00e9rodermiques souffrent de malabsorption. Normalement, l\u2019absorption des nutriments contenus dans les aliments ing\u00e9r\u00e9s se fait sp\u00e9cifiquement \u00e0 partir du petit intestin vers la circulation sanguine. Il faut savoir que les bact\u00e9ries qui r\u00e9sident dans le petit intestin, appel\u00e9es\u00a0flore bact\u00e9rienne normale,<\/em>\u00a0ont un r\u00f4le important dans la digestion et l\u2019absorption des aliments en temps normal.\u00a0 Or, chez les patients scl\u00e9rodermiques, il peut survenir une r\u00e9duction de la capacit\u00e9 du petit intestin \u00e0 se contracter de fa\u00e7on efficace et donc de bien propulser les aliments \u00e0 travers le tube digestif. Ce transit intestinal ralenti favorise un d\u00e9veloppement excessif de la flore bact\u00e9rienne normale du petit intestin, menant \u00e0 des probl\u00e8mes d\u2019absorption de nutriments.<\/p>\n

La malabsorption se manifeste par plusieurs sympt\u00f4mes qui sont d\u2019habitude intermittents\u00a0: sensation de ballonnement abdominal, douleur abdominale et constipation (arr\u00eat des mati\u00e8res f\u00e9cales). Lorsque le probl\u00e8me devient plus important et prolong\u00e9, on peut retrouver de la diarrh\u00e9e et de la perte de poids, menant \u00e9ventuellement \u00e0 une malnutrition plus ou moins s\u00e9v\u00e8re. La malabsorption est souvent soup\u00e7onn\u00e9e par le m\u00e9decin \u00e0 cause des sympt\u00f4mes typiques rapport\u00e9s par le patient. Un examen radiologique (\u00ab\u00a0\u00e9tude de l\u2019intestin gr\u00eale\u00a0\u00bb ou \u00ab\u00a0transit intestinal\u00a0\u00bb) peut alors d\u00e9montrer des anomalies suggestives d\u2019une atteinte du petit intestin (dilatation des anses intestinales, ralentissement du temps de transit et autres anomalies). Cet examen peut \u00eatre faussement n\u00e9gatif dans les stades plus pr\u00e9coces. Le meilleur examen pour mettre en \u00e9vidence la malabsorption est le \u00ab\u00a0breath test\u00a0\u00bb. Cet examen se fait en m\u00e9decine nucl\u00e9aire, et consiste en l\u2019administration d\u2019une charge pr\u00e9d\u00e9termin\u00e9e de sucre contenue dans une boisson avec mesure subs\u00e9quente des produits de d\u00e9gradation du sucre dans l\u2019air expir\u00e9 par le patient. Une investigation endoscopique (introduction d\u2019un petit tube par la bouche jusqu\u2019au petit intestin) par un gastro-ent\u00e9rologue peut parfois \u00eatre n\u00e9cessaire chez la personne ne r\u00e9pondant pas au traitement, ou lorsqu\u2019un autre diagnostic est recherch\u00e9.<\/p>\n

Le traitement de la malabsorption consiste en la prise d\u2019antibiotiques par la bouche pour r\u00e9tablir une flore intestinale normale. Cette antibioth\u00e9rapie est typiquement administr\u00e9e de fa\u00e7on cyclique, c\u2019est-\u00e0-dire que la prise d\u2019antibiotique est intermittente (par exemple pendant 3 semaines d\u2019affil\u00e9e) avec des intervalles sans antibiotique (par exemple pendant une semaine) puisque la prise continue du m\u00eame antibiotique est associ\u00e9e \u00e0 de moins bons r\u00e9sultats. De plus, il y a habituellement une rotation dans les antibiotiques utilis\u00e9s. Ainsi, par exemple, la personne prend un premier antibiotique durant la premi\u00e8re semaine, un second pendant la deuxi\u00e8me semaine et un troisi\u00e8me durant la troisi\u00e8me semaine, puis elle fait une pause (aucun antibiotique) pendant la quatri\u00e8me semaine. Les antibiotiques les plus souvent utilis\u00e9s de cette mani\u00e8re cyclique sont les suivants\u00a0: t\u00e9tracycline, amoxicilline avec clavulanate, trimethoprim, c\u00e9phalosporine, ciprofloxacin et m\u00e9tronidazole. Les donn\u00e9es pr\u00e9c\u00e9dentes sont cit\u00e9es seulement \u00e0 titre d\u2019exemple car la s\u00e9lection des antibiotiques, leur dur\u00e9e d\u2019administration et la s\u00e9quence de rotation n\u00e9cessaires pour arriver \u00e0 un bon contr\u00f4le des sympt\u00f4mes doivent \u00eatre adapt\u00e9es \u00e0 chaque malade.<\/p>\n

Il est encourageant de savoir que, dans notre exp\u00e9rience, l\u2019antibioth\u00e9rapie cyclique est habituellement efficace pour interrompre la malabsorption et ses sympt\u00f4mes. Certains malades peuvent m\u00eame avoir une r\u00e9mission prolong\u00e9e (plusieurs mois) de la malabsorption apr\u00e8s une certaine dur\u00e9e de traitement cyclique. Il est essentiel que ces traitements complexes soient supervis\u00e9s par des m\u00e9decins sp\u00e9cialis\u00e9s en scl\u00e9rodermie.<\/p>\n

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2)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La dysmotilit\u00e9\u00a0: Les mouvements anormaux de contraction et de propulsion des aliments (dysmotilit\u00e9<\/em>) qui sont si souvent pr\u00e9sents au niveau de l\u2019\u0153sophage, peuvent aussi \u00eatre pr\u00e9sents au niveau du petit intestin. Les sympt\u00f4mes de la dysmotilit\u00e9 du petit intestin sont des douleurs abdominales, un ballonnement de l\u2019abdomen, la constipation, et dans les cas plus s\u00e9v\u00e8res, la malabsorption tel que discut\u00e9 dans la section pr\u00e9c\u00e9dente. Le traitement de la dysmotilit\u00e9 du petit intestin est le m\u00eame que pour celle de l\u2019\u0153sophage, notamment les agents qui stimulent les\u00a0 contractions du\u00a0 tube digestif et ainsi la propulsion des aliments (m\u00e9dicaments\u00a0prokin\u00e9tiques<\/em>). Les m\u00e9dicaments les plus utilis\u00e9s sont le domp\u00e9ridone et le m\u00e9toclopramide de l\u2019ordre de 10 mg quatre fois par jour, \u00e0 prendre trente minutes avant les repas. L\u2019\u00e9rythromycine (250 mg trois fois par jour, trente minutes avant les repas) peut parfois \u00eatre utile si les autres m\u00e9dicaments ont \u00e9chou\u00e9. \u00c0 cause de la possibilit\u00e9 d\u2019effets secondaires et d\u2019interactions ind\u00e9sirables avec certains autres m\u00e9dicaments, tous ces traitements doivent \u00eatre prescrits et suivis avec pr\u00e9caution. Malheureusement, la dysmotilit\u00e9 du petit intestin r\u00e9pond parfois moins bien au traitement que la dysmotilit\u00e9 de l\u2019\u0153sophage.<\/p>\n

Certaines personnes atteintes de malabsorption peuvent avoir des diarrh\u00e9es chroniques extr\u00eamement incommodantes. Dans ce cas, en plus de l\u2019antibioth\u00e9rapie cyclique, l\u2019administration d\u2019octr\u00e9otide sous forme d\u2019injection sous-cutan\u00e9e au coucher peut souvent am\u00e9liorer grandement la diarrh\u00e9e. Ce traitement devrait \u00eatre d\u00e9but\u00e9 et suivi par un m\u00e9decin sp\u00e9cialis\u00e9 en scl\u00e9rodermie.<\/p>\n

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3)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Les pseudo-occlusions\u00a0: Les pseudo-occlusions intestinales sont des \u00e9pisodes prolong\u00e9s de diminution importante de la contraction du petit intestin (dysmotilit\u00e9\u00a0s\u00e9v\u00e8re<\/em>), avec l\u2019arr\u00eat complet de la progression des aliments dans le tube digestif. Ces \u00e9pisodes sont associ\u00e9s \u00e0 des douleurs abdominales s\u00e9v\u00e8res, ballonnement important, et m\u00eame des vomissements. Le traitement des pseudo-occlusions dans la phase aigu\u00eb consiste en l\u2019arr\u00eat de la prise d\u2019aliments ou de liquides par la bouche jusqu\u2019\u00e0 la r\u00e9solution de la crise, l\u2019am\u00e9lioration pouvant survenir spontan\u00e9ment dans plusieurs cas.<\/p>\n

Entre les \u00e9pisodes de pseudo-occlusion, le patient devrait adh\u00e9rer \u00e0 une di\u00e8te sans lactose et faible en fibres, et les gras devraient \u00eatre remplac\u00e9s par des triglyc\u00e9rides \u00e0 cha\u00eene moyenne. Certains patients n\u00e9cessitent des injections de vitamine B12, ainsi que des suppl\u00e9ments de calcium, fer, et de vitamines. Une consultation avec une personne sp\u00e9cialis\u00e9e en nutrition clinique est souvent utile.<\/p>\n

Dans les cas plus s\u00e9v\u00e8res de pseudo-occlusion, une courte hospitalisation peut \u00eatre n\u00e9cessaire pour assurer une bonne hydratation (administration de liquide par une veine). La chirurgie abdominale devrait g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre \u00e9vit\u00e9e dans les pseudo-occlusions dues \u00e0 la scl\u00e9rodermie.<\/p>\n

Lorsque les \u00e9pisodes de pseudo-occlusion sont fr\u00e9quents et\/ou s\u00e9v\u00e8res, les m\u00e9dicaments pro-kin\u00e9tiques peuvent \u00eatre tent\u00e9s prudemment. S\u2019il y a \u00e9chec aux diff\u00e9rents traitements disponibles, y compris l\u2019antibioth\u00e9rapie cyclique, un \u00e9tat de malnutrition risque de s\u2019installer, causant peu \u00e0 peu une fonte de la musculature, un amaigrissement et une perte de poids. Cette condition est dangereuse pour la vie et la\u00a0nutrition totale parent\u00e9rale<\/em>\u00a0(administration de nutriments essentiels par un cath\u00e9ter intra-veineux permanent) peut \u00eatre n\u00e9cessaire. La nutrition totale parent\u00e9rale est une mesure grave, de dernier recours, utilis\u00e9e chez les malades scl\u00e9rodermiques dont l\u2019atteinte du petit intestin est tellement marqu\u00e9e qu\u2019il n\u2019y a plus d\u2019absorption des nutriments. Cette mesure demande une grande discipline de la part des malades car ils doivent s\u2019auto administrer les nutriments par voie intra-veineuse. Par contre, la nutrition totale parent\u00e9rale peut se faire \u00e0 domicile et c\u2019est une mesure tr\u00e8s efficace pour maintenir un \u00e9tat de nutrition normal.<\/p>\n

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L\u2019atteinte du gros intestin<\/strong>\u00a0<\/p>\n

L\u2019atteinte du gros intestin ou\u00a0colon<\/em>\u00a0survient chez 10 \u00e0 50% des patients scl\u00e9rodermiques et peut aussi survenir pr\u00e9cocement. Elle se manifeste le plus souvent par une dysmotilit\u00e9 de la derni\u00e8re partie du colon, notamment le rectum et l\u2019anus. Ces anomalies sont associ\u00e9es \u00e0 des sympt\u00f4mes souvent tr\u00e8s incommodants, tels que la constipation (moins de deux selles par semaine) et de l\u2019incontinence f\u00e9cale (perte involontaire des selles). Les m\u00e9dicaments pro-kin\u00e9tiques pourraient \u00eatre tent\u00e9s pour traiter la constipation, mais ils sont malheureusement peu efficaces. Lorsque l\u2019incontinence s\u2019accompagne de diarrh\u00e9es, le traitement est celui de la malabsorption (r\u00e9gime cyclique d\u2019antibiotiques par la bouche discut\u00e9 ci-haut), une di\u00e8te faible en r\u00e9sidus, des m\u00e9dicaments contre la diarrh\u00e9e (p. ex. le lop\u00e9ramide), et des r\u00e9sines pour conjuguer les acides biliaires (p. ex. le chol\u00e9styramine).\u00a0 Les patients ne r\u00e9pondant pas \u00e0 ces traitements peuvent parfois b\u00e9n\u00e9ficier de techniques sp\u00e9cialis\u00e9es, telles que le bio-feedback ou l\u2019emploi d\u2019un \u00e9lectrostimulateur pour le sphincter anal.<\/p>\n

Les probl\u00e8mes beaucoup plus rares sont le prolapsus du rectum et la perforation du colon, tous deux n\u00e9cessitant une consultation rapide en chirurgie.<\/p>\n

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L\u2019atteinte du foie, des voies biliaires et du pancr\u00e9as<\/strong><\/p>\n

Les probl\u00e8mes touchant le foie et les voies biliaires sont peu fr\u00e9quents dans la scl\u00e9rodermie. L\u2019atteinte du foie la plus fr\u00e9quente est la\u00a0cirrhose biliaire primitive<\/em>\u00a0(maladie inflammatoire chronique du foie d\u2019origine auto-immune), se retrouvant surtout dans la scl\u00e9rodermie de forme localis\u00e9e. Cette maladie cause typiquement peu de sympt\u00f4mes au d\u00e9but et il est prudent d\u2019en faire le d\u00e9pistage par des tests sanguins lors du diagnostic de scl\u00e9rodermie. Le traitement de la cirrhose biliaire primitive associ\u00e9 \u00e0 la scl\u00e9rodermie est habituellement efficace, mais il n\u00e9cessite un suivi r\u00e9gulier par un m\u00e9decin h\u00e9patologue (sp\u00e9cialis\u00e9 en maladies du foie) ou gastro-ent\u00e9rologue.<\/p>\n

Une insuffisance du fonctionnement du pancr\u00e9as par fibrose est rarement rapport\u00e9e dans la scl\u00e9rodermie. Elle devrait cependant \u00eatre recherch\u00e9e lorsqu\u2019il y a persistance de sympt\u00f4mes de malabsorption malgr\u00e9 un traitement ad\u00e9quat. Si une insuffisance pancr\u00e9atique est confirm\u00e9e par des tests sp\u00e9cifiques, un traitement avec des suppl\u00e9ments d\u2019enzymes pancr\u00e9atiques pourrait \u00eatre b\u00e9n\u00e9fique.<\/p>\n

 <\/p>\n

Conclusion<\/strong><\/p>\n

Malgr\u00e9 la complexit\u00e9 des diff\u00e9rents sympt\u00f4mes reli\u00e9s \u00e0 l\u2019atteinte digestive chez les patients scl\u00e9rodermiques, il faut souligner que la majorit\u00e9 des patients m\u00e8nent une vie relativement normale en suivant les traitements recommand\u00e9s par leurs m\u00e9decins et en ayant un suivi m\u00e9dical appropri\u00e9.<\/p>\n

Le Bulletin de Scl\u00e9rodermie Qu\u00e9bec, printemps 2009, volume 13, num\u00e9ro 1, pages 4 et 5<\/p>\n

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Tamara Grodzicky, MD, FRCPC Rhumatologue Clinique des connectivites H\u00f4pital Notre-Dame, Centre Hospitalier de l\u2019Universit\u00e9 de Montr\u00e9al   L\u2019atteinte du syst\u00e8me gastro-intestinal est pr\u00e9sente chez presque toutes les personnes souffrant de scl\u00e9rodermie, et peut exister m\u00eame en l\u2019absence de sympt\u00f4mes chez la moiti\u00e9 des malades. La fr\u00e9quence est similaire dans la scl\u00e9rodermie diffuse et limit\u00e9e. 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